医疗文书书写不规范可能引发以下法律风险:
1.民事责任:根据《中华人民共和国民法典》第 1221 条,医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应承担赔偿责任。在医疗纠纷中,不规范的医疗文书可能使医疗机构和医务人员承担举证不能的不利后果,导致患者依据《民法典》第 1179 条要求医疗机构赔偿医疗费、护理费、误工费等损失。例如,因病历书写潦草难以辨认,导致后续医生误读,造成患者治疗延误,产生额外的医疗费用和身体损害,医疗机构需承担赔偿责任。
2.行政责任:依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项规定,医疗机构和医务人员可能面临警告、1 万元以上 5 万元以下罚款的行政处罚;情节严重时,有关医务人员还可能面临暂停 1 个月以上 6 个月以下执业活动的行政处罚。如某医疗机构存在大量病历书写不规范的情况,被卫生行政部门检查发现,就可能受到相应的行政处罚。
3.刑事责任:在极端情况下,例如因病历缺失或不完整导致诊疗失误,进而导致患者死亡或严重损害患者身体健康,可能构成医疗事故罪,需承担刑事责任。
责任划分通常遵循以下原则:
1.推定医疗机构过错:根据《民法典》第 1222 条,若存在违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定,隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料,遗失、伪造、篡改或违法销毁病历资料情形之一的,推定医疗机构有过错。如医院病历书写存在随意涂改、伪造签名等严重不规范问题,导致无法准确判断诊疗过程,可推定医院存在过错。
2.具体责任比例判断:如果因为医疗文书书写不规范导致无法进行医疗鉴定,从而无法明确各方责任比例时,法院可能根据具体情况判定医疗机构承担全部或大部分责任。例如在杨某死亡案例中,首诊医院因医疗文书书写不规范,导致鉴定中心退案,法院最终判决医院对患者家属损失承担 100% 的赔偿责任。但如果能证明患者自身也存在一定过错,如不配合治疗等,可能会适当减轻医疗机构的责任。同时,如果医务人员存在故意篡改、伪造病历等严重违规行为,医疗机构在承担赔偿责任后,可根据内部规定和法律要求,向相关医务人员进行部分或全部追偿。
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