工伤赔偿申请书（模板）
申请人：
姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________
身份证号：____________________
联系地址：____________________
联系电话：__________
被申请人：
用人单位名称：__________
统一社会信用代码：__________
地址：__________
法定代表人：__________ 职务：__________ 联系电话：__________
请求事项
请求支付一次性伤残补助金：______元（按____级伤残，本人工资 ×__个月计算）；
请求支付一次性工伤医疗补助金：______元（根据当地规定标准）；
请求支付一次性伤残就业补助金：______元（根据当地规定标准）；
请求支付停工留薪期工资：______元（自____年__月__日至____年__月__日，共__个月，本人工资 ×__个月）；
请求支付医疗费：______元（凭票据实报实销）；
请求支付护理费：______元（按住院__天，每天__元计算）；
其他：____________________（如交通费、住院伙食补助费等）。
事实与理由
工伤事故经过：
简述受伤时间、地点及原因，例如：“本人于____年__月__日在____（工作地点）从事____工作时，因____（具体原因）导致____（受伤部位及伤情），当日被送往____医院治疗，诊断为____。”
附工伤认定书编号：____________（若已完成认定）。
治疗情况：
说明住院时间、诊断结果及康复情况，例如：“受伤后在____医院住院治疗__天，于____年__月__日出院，医嘱建议休息__个月，定期复查。”
附医疗证明材料（诊断书、病历、费用发票等）。
劳动能力鉴定结果（如需）：
说明伤残等级及鉴定时间，例如：“经____市劳动能力鉴定委员会鉴定，本人伤残等级为____级，鉴定结论书编号：____________。”
法律依据：
引用《工伤保险条例》相关条款，例如：“根据《工伤保险条例》第__条规定，用人单位应支付本人一次性伤残补助金等工伤待遇。”
此致
__________县 / 区人力资源和社会保障局（或工伤保险经办机构）
申请人（签名 / 手印）：__________
申请日期：____年__月__日

附件清单
工伤职工身份证复印件；
工伤认定书原件及复印件；
劳动能力鉴定结论书原件及复印件（如需）；
医疗票据、病历、诊断证明等；
劳动合同或劳动关系证明；
工资收入证明（如工资流水、考勤记录等）；
其他相关证据材料。
填写注意事项
内容真实准确：
事故经过需与工伤认定书中的描述一致，避免矛盾。
金额计算需依据当地最新赔偿标准（如伤残补助金 = 本人工资 × 对应等级月数，具体倍数见《工伤保险条例》）。
请求事项明确：
分项列出赔偿项目，避免笼统表述。例如：“一次性工伤医疗补助金” 和 “一次性伤残就业补助金” 需分别注明当地规定的计算方式（如按统筹地区上年度职工月平均工资 ×__个月）。
法律依据充分：
未完成工伤认定的，需先提交《工伤认定申请表》；已认定工伤但未做劳动能力鉴定的，需先申请鉴定。
单位申请需盖章：
若由用人单位申请，需在申请书末尾加盖单位公章，并由法定代表人签字。
语言简洁规范：
避免使用模糊表述（如 “不小心受伤”），需明确事故原因（如 “因机器故障导致右手烫伤”）。
提示：各地对申请书格式可能有特殊要求，建议提前通过当地人社局官网下载官方模板，或咨询窗口工作人员确认细节。如有争议，可委托律师协助撰写，确保合法权益。